Sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud en España: realidades incómodas

Autor: Pedro David Delgado López

Inmersos en plena pandemia Covid-19, el debate sobre la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) permanece abierto y candente. Sus contrastados datos macro-estadísticos proporcionan argumentos epidemiológicos tanto para aquellos que vaticinan un imparable declive del sistema aludiendo al preocupante deterioro institucional, de financiación y de gobierno, como para aquellos que complacientemente destacan su universalidad, calidad, eficiencia y gratuidad. La realidad es que el SNS español obtiene excelentes resultados en los indicadores globales de salud y en otros más particulares, como los reconocidos logros en materia de trasplantes, a expensas de un gasto sanitario muy modesto en comparación a los países del entorno occidental. También es verdad que presenta pozos de ineficiencia, inexplicables desigualdades inter-territoriales y problemas de liderazgo, quizá relacionados con la descentralización.

¿Cuál es el coste de la asistencia sanitaria por paciente?

En abril de 2018 la prestigiosa revista médica JAMA publicó un influyente estudio¹ sobre el gasto sanitario y los resultados de salud de Estados Unidos (EEUU) en comparación con otros diez países de alta renta entre los que se incluían Reino Unido, Francia, Japón, Suiza, Alemania, Suecia u Holanda, aunque no España. Este estudio concluyó que EEUU gasta en sanidad alrededor del doble que la media del resto de países estudiados: el 17,8% del PIB versus 11,5% de media, lo que supone unos 9.400 dólares anuales por persona frente a 5.400 dólares de media en el resto.

Los autores atribuyeron este sobrecoste fundamentalmente a las remuneraciones del personal sanitario y al gasto farmacéutico (más del doble de media, respecto al resto de países). También a los costes administrativos, que suponen el 8% del gasto sanitario en EEUU frente a un 1-3% en el resto de países. Es necesario recordar que la factura del médico es la primera causa de bancarrota familiar en EEUU² (por delante de la hipoteca) y que dos años tras el diagnóstico de un tumor, el 42,4% de los estadounidenses con cáncer han consumido el 100% de sus activos y ahorros³.

España dedicó en 2015 el 9,3% del PIB a gasto sanitario (un 6,6% mediante financiación pública y un 2,7% privada, con una cobertura del 98,97% de la población), más de 65.000 millones de euros, lo que corresponde a unos 1.430 euros de dinero público por persona y año, el menor gasto de los países de Europa Occidental, sólo superando a Grecia y Portugal^4,5. Como muestra el gráfico, estos datos han variado poco en tres años.

Sin embargo, España ha conseguido una de las mayores esperanzas de vida al nacer del mundo (85,7 años para las mujeres y 80,4 años para los hombres según datos del Instituto Nacional de Estadística para 2017)⁶, rivalizando por el primer puesto con Japón y Suiza para las próximas dos décadas⁷.

Aparte de la esperanza de vida, España puntúa muy favorablemente en múltiples indicadores de salud global, salud materno-infantil, tasa de vacunaciones, accesibilidad a los servicios sanitarios, equidad, morbilidad y otros⁴. Las encuestas nacionales constatan periódicamente que el SNS y en particular el colectivo sanitario es sistemáticamente el mejor valorado por delante de los profesores⁸.

Sin embargo, el SNS adolece de largas listas de espera quirúrgicas, de consulta y de realización de pruebas diagnósticas, masificación de la atención en Urgencias hospitalarias y en Atención Primaria y un creciente coste farmacéutico parcialmente repercutido al usuario.

Amenazas actuales al Sistema Nacional de Salud:

Bernal-Delgado y Ortún-Rubio⁹ advierten de que el SNS español se enfrenta a diversas amenazas como son la sobreutilización desbocada de los servicios de salud (9,5 consultas por habitante y año, el doble que en Reino Unido, muchas para trámites administrativos, recetas, bajas, etc.); una oferta esclerótica de profesionales y de dotaciones, que se adapta de forma muy lenta y rígida a los cambios demográficos y tecnológicos; así como un deterioro institucional influido por planteamientos políticos inestables y por la crisis presupuestaria. El SNS, heredero del antiguo y centralizado INSALUD, se ha caracterizado por su fuerte apuesta por la descentralización. La Ley General de Sanidad que otorgó a las Comunidades Autónomas (CCAA) la gestión de la sanidad en exclusiva ha devenido en un déficit de organización y liderazgo, insuficientemente paliados por los sucesivos Planes de Calidad del SNS y los diversos acuerdos del Consejo Interterritorial¹⁰.

¿Qué se puede hacer?

Se han propuesto diversas medidas para intentar corregir estas las deficiencias. Adaptar la oferta a la demanda sanitaria precisaría, por ejemplo, flexibilizar horarios y tareas, recertificar especialistas, favorecer una carrera profesional más variada, permitir la jubilación voluntaria, individualizar las funciones profesionales sin la rigidez de la jerarquía actual de servicios, o ajustar la financiación a los resultados de salud⁹ (encuestas de satisfacción). Se han propuesto dos líneas de trabajo⁹: obtener más y mejor información sobre la calidad asistencial para que le sea útil al gestor sanitario y apostar por una intervención más radical y de calidad en la primera línea de atención (Primaria, Urgencias), que es donde se recibe el «primer golpe». Esto a través de actualizar las partidas presupuestarias a la demanda real (no indexándolas a indicadores irreales, como los GRDs), incentivando al personal de forma apropiada evitando dejarse impresionar por modas tecnológicas (ej.: robot Da Vinci) o la presión pública (ej.: cribados y terapias oncológicas no probadas), estableciendo auditorías internas de contenido clínico y que controlen la indicación terapéutica de fármacos costosos o de ciertas intervenciones (ej.: cirugía de fusión espinal) u otros gastos de compleja justificación (ej.: enésima línea de quimioterapia en el cáncer de pulmón avanzado).

Para ello, se precisan comités de expertos (ya existentes en Reino Unido, por ejemplo) libres de conflictos de interés, que asistan a las administraciones locales, en la línea de iniciativas ciudadanas como #CienciaenelParlamento¹¹, cuyos investigadores elaboran informes para asesorar al Congreso en materia científica. Inexplicablemente, los Colegios de Médicos permanecen al margen de gran parte de estas actividades de control. Es indudable que la implementación de la mayoría de las medidas referidas cuesta dinero.

Desmotivación y precariedad laboral:

Todo el que trabaja en el SNS percibe una realidad laboral y asistencial extremadamente condicionada por decisiones políticas locales^9,10, cuyos tentáculos alcanzan los órganos de gestión puramente profesionales. Es conocido que cuando cambia el signo político, cambian hasta las supervisoras de enfermería… Sin embargo, existen tres cuestiones que rara vez protagonizan los debates sobre la sostenibilidad del sistema y que se encuentran en la misma base que lo sustenta: el ambiente laboral, la desmoralización del personal, y la retribución salarial.

En los últimos años, se constata un progresivo deterioro de la calidad del clima laboral en los servicios asistenciales del SNS, en especial en Asistencia Primaria^12,13. Una de las razones del desgaste es la sobrecarga de trabajo, en parte por abuso en la utilización de los recursos por parte de la población, pero también por una disminución modesta pero significativa de las plantillas y por la amortización de plazas tras la jubilación. También han contribuido la bajada o congelación del sueldo y sobre todo la precariedad en la contratación, de forma que en muchos hospitales y centros de salud son mayoría los eventuales e interinos perpetuos frente a los estatutarios o funcionarios. Estas pueden ser causas que expliquen la escasa disponibilidad de médicos rurales, especialistas en hospitales comarcales, médicos de atención primaria o pediatras que sufrimos en los últimos años.

Aun cuando la Medicina siempre se ha considerado una carrera altamente vocacional, se evidencia un alarmante y contagioso estado de desmotivación entre los profesionales de la salud que acarrean preocupantes tasas de dependencia al alcohol, depresión, síndrome de burn-out, divorcios o suicidios entre otras calamidades^14,15,16. La implantación de la denominada Carrera Profesional que, a juicio de muchos, es en realidad una subida de sueldo encubierta, mal justificada y muchas veces injusta, no ha revitalizado este deterioro sino que ha provocado un cierto rechazo entre profesionales ya agobiados por sus quehaceres diarios.

La retribución salarial del profesional de la sanidad pública es evidente que no ha evolucionado acorde al coste de la vida y existe consenso en que los profesionales sanitarios han perdido en torno al 20-30% de su poder adquisitivo desde 2010. La crisis económica de 2008 y las desiguales políticas sanitarias de las CCAA explican parte de este deterioro salarial. Los médicos españoles son prácticamente los peor retribuidos de la Unión Europea, por supuesto muy lejos de países como EEUU (salario medio del generalista 218.000 dólares anuales, salario medio del especialista 316.000 dólares anuales) que prácticamente dobla a la media de los países más ricos de la Unión Europea¹.

Auge de la medicina privada:

En los últimos años, se constata un aumento significativo en la oferta de seguros privados de salud, coincidiendo con el deterioro del SNS. Este negocio es sumamente lucrativo y, como en otros países, un porcentaje de la población está dispuesta a pagar por su salud. La realidad es que la influencia de la sanidad privada en la crisis pandémica actual ha sido muy modesta cualitativa y cuantitativamente. Es vox populi que cuando un asegurado contrae una enfermedad crónica o incurable y potencialmente costosa (como ciertos tipos de cáncer), es amablemente invitado por su aseguradora a retornar al SNS…

Desigualdades territoriales:

La solidez del SNS español se basa en la alta profesionalización del sector sanitario en general, en la trayectoria deontológica y profesional de sus empleados y en la estable financiación pública del sistema, que incurre en un persistente déficit que agobia a las administraciones locales. La aludida falta de liderazgo institucional, achacada a la descentralización del sistema desde la finalización de las transferencias sanitarias a las CCAA en 2002, parece haber contribuido de forma notable al deterioro del sistema y a las desigualdades territoriales que se constatan⁹.

Los problemas de financiación, que parecen muy relevantes a nivel local, ya que el gasto sanitario supone al menos un tercio del presupuesto total de las CCAA, implican un coste global muy modesto en relación al PIB nacional. Dado que alrededor del 45% de todo el gasto sanitario⁵ se dedica al capítulo 1 (remuneración del personal), y que éstos están entre los peor pagados respecto a los países del entorno, cualquier medida dirigida a mejorar la eficiencia, racionalización del gasto farmacéutico, mejora del ambiente laboral o incentivación de la carrera profesional, presumiblemente implicará un aumento del gasto sanitario total, que todavía se encuentra varios puntos porcentuales por debajo de la media europea. A tenor de los resultados de salud frente al coste global, la sanidad española podría considerarse netamente muy barata.

Desde esta perspectiva, y contrariamente a lo que afirman diversas voces alarmistas, en comparación con los problemas de desempleo, financiación del sistema de pensiones o devolución de la deuda pública, el SNS español parece, a día de hoy, el más sostenible de los sistemas de cobertura global. Teniendo en cuenta la generosa contribución que a diario proporcionan los profesionales de la sanidad, y parafraseando a Sir Isaac Newton, nuestro SNS se sostiene a hombros de gigantes.

Referencias:

1. Papanicolas I, Woski LR, Jha AK. Health care spending in the United States and other high-income countries. JAMA 2018;319:1024-39
2. Himmelstein DU, Thorne D, Warren E, et al. Medical bankruptcy in the United States, 2007: results of a nacional study. Am J Med 2009;122:741-6
3. Gilligan AM, Alberts DS, Roe DJ, et al. Death or debt? National estimates of financial toxicity in persons with newly-diagnosed cancer. Am J Med 2018;131:1187-99.
4. Bernal-Delgado E, García-Armesto S, Oliva J, et al. Spain: Health system review. Health Syst Transit 2018;20:1-179
5. Estadística de gasto sanitario público 2016. [Consultado el 20/1/2019]. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/EGSP2008/egspPrincipalesResultados.pdf
6. Instituto Nacional de Estadística. Esperanza de vida al nacimiento según sexo. [Consultado el 16/1/2019]. Disponible en:  http://www.ine.es/jaxiT3/Datos.htm?t=1414
7. Foreman KJ, Marquez N, Dolgert A, et al. Forecasting life expectancy, years of life lost, anda ll-cause and cause-specific mortality for 250 causes of death: reference and alternative scenarios for 2016-40 for 195 countries and territories. Lancet 2018;392:2052-90
8. Centro de Investigaciones Sociológicas. Las encuestas del CIS. [Consultado el 18/1/2019]. Disponible en:  http://www.cis.es/cis/opencm/ES/1_encuestas/index.jsp
9. Bernal-Delgado E, Ortún-Rubio V. The quality of the National Health System: basis for its desirability and sustainability. Gac Sanit 2010;24:254-8
10. Martin JJ, Gonzalez Mdel P. The sustainability of the Spanish National Health System. Cien Saude Colet 2011;16:2773-82
11. Ciencia en el Parlamento. [Consultado el 22/1/2019]. Disponible en:   https://cienciaenelparlamento.org/
12. Villarín Castro A, Méndez García T, Zuzuárregui Gironés MS, et al. Professional quality of life in workers of the Toledo primary care health area. Rev Calid Asist 2015;30:4-9
13. Cortés Rubio JA, Martín Fernández J, Morente Páez M, et al. Working atmosphere in primary care: what needs improving? Aten Primaria 2003;32:288-95
14. Esteva M, Larraz C, Soler JK, et al. Desgaste profesional en los médicos de familia españoles. Aten Primaria 2005;35:108-9
15. West CP, Dyrbye LN, Shanafelt TD. Physician burnout: contributors, consequences and Solutions. J Intern Med 2018;283:516-29

Grau A, Suñer R, García MM. Burnout syndrome in health workers and relationship with personal and environmental factors. Gac Sanit 2005;19:463-70